Gestion d'une hypotension artérielle per op

[Reese_Ordan]

Bonjour chers collègues!

Un cas rencontré récemment m'a posé question quant à ce que m'a demandé de faire le MAR.

Je vous expose: Patient de 58 ans 70kg 1.80 (environ). Antécédent de néo ORL, BPCO. Pas d'antihypertenseurs.
Chirurgie "de surface" d'environ 1h.
PNI de base: 100/74
ISR dip/célo (150-70) Ultiva aivoc cible à 5 puis 2

5-10mn après l'induction PA imprenable puis à 40/28, anesthésie au plus bas. Remplissage avec 500ml de phy
Injection d'ephédrine 9mg
Nouvelle PNI à 65/? 9mg d'éphédrine PNI à 75/? 12mg d'éphédrine
Infiltration de xylo adré par le chir PNI à 80/?
Ultiva à 2 Sevo à 0,6 MAC
Incision, mouvements du patients. 30mg de diprivan Ultiva à 3 0.8 MAC de sevo

10mn après PNI à 65/?


Que faites-vous?


Je sais bien qu'il est difficile de se projeter mais j'ai bien le cas en tête si vous voulez des précisions. Le patient va bien je cherche juste à échanger sur les pratiques.

[coco49]

bonjour,

et la capno ?

[tiboy76]

ISR ? Estomac plein ?

Sinon, Phenyléphrine par bolus de 50µg.

[Reese_Ordan]

Capno à 33 au moment où la PNI devient imprenable SpO2 à 99%.

ISR car patient étiquetté IOT difficile (néo plancher buccale opéré).

[Jackson]

IOT difficile = ISR ?????????????????

Que faites-vous?

je change de MAR


et j prepare la noradré

[Yves Benisty]

Je sais bien qu'il est difficile de se projeter [...]

Ben voilà... Si j'ai bien compris, l'hTA se produit entre l'induction et l'incision. En premier lieu, mesures non spécifiques :

-a-t-il un pouls radial ? le brassard est-il bien positionné ? quel est l'aspect de la courbe de pléthysmographie ? (reflet d'un patient vide ?) ;

-vérifier l'absence de réaction allergique (cutanée, bronchique) ;

-avec une PteCO2 à 33 mmHg, ça fait penser à un coup de mou après l'intubation et l'induction ; FiO2 100 % (même avec une bonne SpO2, l'hTA est mieux supportée quand le patient est bien oxygéné ;

-supprimer la PEP s'il y en a une.

L'usage de vasoconstricteurs me semble une bonne idée. Devant l'échec relatif de l'éphédrine, on peut passer à la néosynéphrine ou à la noradrénaline.

Le remplissage, ça me semble une bonne idée, et en dehors d'un problème d'insuffisance cardiaque, je continue. Éventuellement épreuve de lever de jambes ou position de Trendelembourg.

Vu de loin, ça fait penser à un patient un peu sec (jeûne), un peu dénutri (augmentation de l'effet des médicaments d'anesthésie par augmentation de la fraction libre), qui ferait une hTA mixte par vasoplégie, effets cardiaques des médicaments d'anesthésie et mise en route de la ventilation artificielle.

A posteriori, l'hTA a été attribuée à quoi ? Quel a été le traitement ?

[didie]

Peut-être passer aux colloides ? néo puis adré..
Le niveau de BIS aurait peut-être pu renseigner un peu sur le surdosage éventuel :
A priori le patient à mal ou dort mal après le premier bolus d'éphédrine
Il semble surtout vide
Vous avez fait quoi ?

[Reese_Ordan]

Merci pour votre intérêt tout d'abord.
Alors, alors. L'hypoTA était due à l'anesthésie que le patient avait un peu de mal à compenser. Il n'y a eu aucune complication d'ordre anaphylactique, hémorragique etc
Après la seringue d'éphédrine je lui ai fait un bolus de 100µ de neo. Le MAR arrive, me dit qu'il n'aime pas la neo que ça fait tachycardiser le patient et que l'effet dure trop longtemps, qu'avec mon bolus on en a pour 45mn. 10 mn le PA baisse à nouveau (surprise!) et me demande de passer 60mg d'éphédrine dans un 500ml de phy débit à adapter à la PNI.

Je me suis dit que je devenais folle...

Je me demandais donc si l'un de vous aurait fait comme on m'a demandé de faire...

[Hjul]

La néonazi fait bradycardie les patients non ventilés et c est l ephedrine qui fait tachycarder

[Yves Benisty]

Alors, alors. L'hypoTA était due à l'anesthésie que le patient avait un peu de mal à compenser.

J'ai bon ;-)
[quote="Reese_Ordan"[...] et me demande de passer 60mg d'éphédrine dans un 500ml de phy débit à adapter à la PNI.[/quote]
Il y en a qui font ainsi... ça a marché ?

[nfkb]

Bonjour,

de bonnes choses ont été dites.

Je rajoute :
1) peut-être ce patient avait il des médicaments qui ont contribué à ça : IEC, ARA2, bloqueur de rénine classiquement. Certains antidépresseurs cassent aussi bien les pieds pour la gestion de l'HD au bloc.
2) il n'a pas été proposé de déventiler de le patient, ça peut être une option dans un contexte de BPCO, peut-être a t il une grosse pep intrinsèque aussi.
3) J'aurais fait une écho avant l'incision
4) je ne vois pas d'intérêt à un fluide colloïde ici

My 2 cents sur l'hypotension artérielle au bloc http://www.nfkb0.com/2015/12/28/baisse- ... e-recette/

[Reese_Ordan]

Oui Yves c'était bien ça! Le patient a eu son 500ml de phy avec éphédrine en presque débit libre, avec une PA aux alentours de 80 de systolique j'ai effectué encore 2 bolus de 50 de neo quand il descendait plus bas.

En fait je n'ai pas compris l'aversion du Mar pour la neo. Le patient était correctement rempli, toutes autres causes d'hTA écartées. Pour moi, il ne répondait plus à l'éphédrine. D'où mon scepticisme quant à l'éphédrine au pochon..
Est-ce que dans des cas similaires certains d'entre vous utilisent plutôt la néosynéphrine au pochon?

La néonazi fait bradycardie les patients non ventilés et c est l ephedrine qui fait tachycarder

D'où mon étonnement sur ce que voulait le MAR..

nfkb: pas d'antihypertenseurs chez ce patient. Je me souviens d'un patient sous IEC qui a fini sous NAD après l'induction...

[nfkb]

En fait je n'ai pas compris l'aversion du Mar pour la neo. Le patient était correctement rempli, toutes autres causes d'hTA écartées. Pour moi, il ne répondait plus à l'éphédrine. D'où mon scepticisme quant à l'éphédrine au pochon..
Est-ce que dans des cas similaires certains d'entre vous utilisent plutôt la néosynéphrine au pochon?

moi non plus je n'aime pas la néosynéphrine http://www.nfkb0.com/2015/12/28/je-naim ... inception/

Certes, on est content d'avoir un chiffre de PA correct mesuré au brassard mais je ne suis pas sûr du tout qu'il traduise une bonne circulation... http://www.nfkb0.com/2013/01/18/macro-versus-micro/

[Jackson]

Quel métier difficile. ..

[didie]

Merci pour la réponse et pour les liens nfkb

[Stephandre]

Ce qui est interessant de connaitre ce sont les paramètres ventilatoires...la courbe de spo2 renseigne sur le remplissage. BPCO donc hypercapnique d'origine
Le Bis est le bien venu.....
Apres si ephedrine ne marche pas ou peu couplé 6 d'ephedrine avec 50 gamma de néo.
si marche toujours pas 6 d'ephedrine avec 100 gamma de néo.
Ne pas oublié le tredelenburg et un remplissage !!
si marche pas des bolus de 10 gamma de NAD si marche pas bolus de 10 gamma d'adré
Patient surement avec RAC sérré.... induction avec ethomidate aurait été un plus pour l'hémodynamique...plutot que 150 mg de diprivan...mais il est toujours facile de remettre en cause un protocole anesthesique apres coup
Consultation pré anesthésique ???? le mar a-t-il pris le temps de consulter un dossier anesthesique existant ?

[Yves Benisty]

la courbe de spo2 renseigne sur le remplissage. BPCO donc hypercapnique d'origine

Bonjour,

Il faut se méfier des dogmes.

La courbe de SpO2 peut donner une idée du remplissage sur un patient ventilé en pression positive, à condition que l'appareil n'aie pas une fonction de lissage de la courbe. L'appréciation visuelle n'est pas garantie sur facture...

Tous les bpco ne sont pas hypercapniques.

[Reese_Ordan]

Je ne me souviens plus de tous les paramètres ventilatoires. Juste qu'il n'y avait pas de PEP quand on l'a repassé en 100% de Fi O2.
Je l'ai mis en trend après la seringue d'éphédrine mais ça n'a pas été très concluant.

L'étomidate n'a pas été utilisé, mais est-ce que le bénéfice ce serait poursuivi longtemps au delà de l'induction pour ce patient?

D'ailleurs, ça m'amène à une autre question...est-ce que certains d'entre vous endorment à l'ETOFOL?
Comprenez étomidate/propofol, j'avais vu un MAR ou deux pousser ça. J'ai noté la "recette quelque part" je pourrais vous redire.

[Yves Benisty]

est-ce que certains d'entre vous endorment à l'ETOFOL?
Comprenez étomidate/propofol

étofol ou propomidate ?

D'une façon générale, je ne pense pas que ça soit une bonne idée de combiner deux agents hypnotiques. Éventuellement, on peut se servir d'un agent starter et d'un agent d'entretien (thiopental ou propofol, entretien hallogénés).

En comparaison, est-ce qu'on utilise deux morphiniques ? Deux curares non dépolarisants ?

[swan]

Pour Yves Benisty, Trendelenburg s'écrit avec un N et non un M et halogéné ne comporte qu'un seul L