Correction prépa orale : Post op ORL

[huss]

voici le cas clinique retrouvé sur laryngo.
Mme B, âgée de 45 ans, 1,60, 80kg, présente un goitre volumineux dans le cadres d'une maladie de Basdow. Elle doit bénéficier d'une thyroïdectomie totale sans curage.
Vous êtes IDE dans le service de chir ORL et vois travaillez de 13h à 21h, en collaboration avec une aide soignante. Vous encadrez un élève IDE de 3eme année.
Mme B est de retour dans sa chambre à 14h30. L'aide soignante et l'étudiant viennent vous informer qu'ils ont installé Me B dans son lit.
Ils vous apportent le dossier de la patiente.
Les prescriptions post opératoires sont:
- Hydratation IONO K 5%, 1,5L/24h en perfusion
- Acupan 20mg x 4/24h en IV ( 20mg reçu a 12h30 en SSPI)
- Perfalgan 1gr x 4/24h ( 1gr reçu en per p a 12h)
- Levothyrox 125 ug le lendemain matin
- O2 3l/min en lunettes pdt 3 heures
- Reprise alimentation à 16h
- Dosage calcémie le soir même et le lendemain matin.
Elle est porteuse de 2 drains de Redon.
Pendant que vous prenez connaissance du dossier, Mme B appelle dans la salle de soins.
En arrivant dans sa chambre, vous constatez qu'elle est très gênée pour respirer et penchée en avant.
Après analyse de la situation, précisez votre prise en charge de Mme B entre 14h30 et 15h.

Je prends connaissance du dossier (antécédents/allergies/évènements per operatoire/évènements en SSPI). je prends les transmissions de l'élève infirmier 3eme année(ESI3A) et de ma collègue aide soignante (AS).

j'arrive dans la chambre, je constate que madame B est dyspnéique (probable hématome compressif post chirugie de la thyroïde)
je demande de l'aide, je demande à l'ESI3A d'apporter le chariot d'urgences qui est fonctionnel et opérationnel ainsi que le dossier de la patiente, je demande à ma collègue AS ou IDE de prévenir l'anesthésiste de garde ainsi que le chirurgien.
je rassure la patiente, je lui explique tous les soins que je vais lui prodigués.

Avec l'AS j'installe madame B en position 1/2 assise voire meme assise, puis je débute la surveillance des paramètres vitaux.

évaluation de la fonction respiratoire:
surveillance de la fréquence respiratoire à la recherche d'une polypnée, voire dans un second temps d'un arrêt respiratoire
amplitude respiratoire
saturation pulsée en oxygène à la recherche d'une désaturation, la prescription d'oxygène est de 3L/min, cependant je peux monter à 5L/min au masque moyenne concentration ( le débit sera réévaluer en fonction de l'état clinique de la patiente et de la prescription médicale.)
je recherche les signes de detresse respiratoire aigue (balancement thoraco-abdominal/tirage/utilisation des muscles accessoires de la respiration)
je recherche également des signes de gravité comme par exemple la présence d'une cyanose, de sueurs.
la patiente peut elle parler? y'a-t-il un stridor? (expiratoire? inspiratoire? intensité)

surveillances de la fonction neurologique:
la patiente présente elle des troubles de la conscience? est elle anxieuse? angoissée?
j'évalue la douleur si possible, à l'aide de l'échelle la plus appropriée à la situation (echelle numérique simple)
je demande à l'ESI3A de faire une glycémie capillaire à la bandelette (la patiente est à jeûn depuis plus de 6h)
je la rassure de nouveau, je lui explique la situation.

evaluation de la fonction cardio vasculaire
je surveille la pression artérielle à la recherche d'une hypotension ou d'une hypertension (cause d'un eventuelle saignement)
je surveille la fréquence cardiaque à la recherche d'une tachycardie
les 2 redons sont ils productifs? combien depuis le dernier relevé? le vide est il toujours présent?
le pansement est il taché? y'a-t-il un hématome? (ce qui pourrait expliquer la detresse respiratoire aigue)
je recherche des signes de gravité, comme par exemple l'apparition de marbrures.

en attendant le médecin anesthésiste et/ou le chirurgien
je demande à l'ESI3A de brancher le moniteur multiparamétrique:
monitorage de la pression non invasive (bras opposé à la voie veineuse périphérique)
monitorage de la fréquence cardiaque à l'aide de l'éléctrocardioscope (risque d'hypocalcémie donc troubles de la conduction (espace QT))
monitorage de la Sp02 et de la fréquence respiratoire.
vérification du réglage des alarmes.
je vérifie la perméabilité de la VVP.
je demande à ma collègue AS d'apporter un "ôte agrafe", des gants stériles et un champs stérile. (si décision d'évacuation d'hématome en urgence)

je m'assure de la présence du plateau d'intubation, des médicaments d'induction et à visés cardiovasculaire (péremption OK), je m'assure de la fonctionnalité de l'aspiration murale, que le matériel de ventilation est fonctionnel.

je reste auprès de la patiente, la surveillance cliniques et paracliniques sera effectuée de maniere très rapprocher.
à l'arrivée du médecin, je transmets les informations recueillies.
j'applique les prescriptions médicales
j retranscrirais toutes les infos sur le dossier de soins de la patiente.


merci de me dire ce que vous en pensez. (je me suis enflammé sur le "ôte agraphe"??)

[Tomm]

Je pense que t'as prise en charge est bien.

Tu as une prescription d'O2 de 3l/min, ta patiente est donc certainement revenue avec du la sspi, vérifier si l'étudiant et l'AS en réinstallant la patiente ont bien rebrancher l'O2.
Patiente très gênée pour respirer et penchée en avant, peut être penser à une douleur thoracique ( lui demander si elle à une douleur, ecg... que l'étudiant s'empressera d'aller chercher)
Relargage morphinique?

[manu1973]

Il manque la recherche d'une atteinte des nerfs récurrents...s'assurer de la phonation (si atteinte récurrentielle paralysie partielle ou totale des codes vocales).

[TATTOO988]

Slt,
La remarque de "Tomm" est intéressante....
Dans le traitement d'un cas concret, à l'écrit comme à l'oral, la tentation est grande de s'engouffrer dans une réponse apparemment évidente.
Il faut être prudent, et ne pas oublier de décliner les diagnostics différentiels.
Ainsi, dans la situation que tu proposes (retour de bloc, chir. ORL) il semble que la patiente fasse une détresse respiratoire en lien avec un hématome compressif, dans les suites immédiates de la chirurgie dont elle a fait l'objet.
Cependant et même si cette réponse "saute" aux yeux, il peut se produire autre chose...
"Tomm" évoque une complication cardiaque... Ne pourrait-elle pas faire une embolie pulmonaire ou je ne sais quoi d'autre ?
Mon propos est de t'inviter à la prudence... Si tu es sûr de toi, alors fonce (mais toujours en restant à ta place au plan réglementaire) mais n'oublie pas à la fin de ton exposé, de préciser également ce qui aurait pu se passer d'autre.

Bon courage pour cet oral,
Amicalement

[huss]

j'ai aussi pense a l'atteinte du nerfs récurrent mais effectivement je n'en parle pas car je me suis dis que ça aurait été décelé plus tôt nan? ca peut se produire quelques heures après l'extubation?
et effectivement je n'ai pas du tout pensé a l'EP ou un problème cardio...
je prends note des conseils. merci

[inf64]

Pour ma part je trouve bien je rajouterai l hemocue !!

[Kalinox]

on ne dit pas Hémocue! Lol
pour le nerf récurrent et la prudence des hypothèses diagnostiques ;-) moi la première j'ai tendance à m'emballer!

[Maxime]

on ne dit pas Hémocue! Lol

On dit "Rectorragie" plutot ?

[TATTOO988]

Rectorragie en suite d'une endoscopie effectuée par un gastro ou une infirmière ??? Lequel des 2 fait le plus mal... Oups IoI

[Kalinox]

on ne dit pas Hémocue! Lol

On dit "Rectorragie" plutot ?

Excellent Maxime! Mdrrr

[morganealexandra]

En effet ce sujet est l'oral 2010 de Caen, je l'ai fait à la prépa cette année. En tout cas Huss, ta prise en charge est bien complète et je me permets de m'en inspirer, mais c'est vrai qu'il y a aussi les diagnostics diffétentiels à évoquer.
Je ne sais pas si c'est particulier à cette école mais le jury attend aussi que soit formulé les problèmes et les risques en lien avec les actions un peu sous une forme de démarche de soins plutôt qu'un listing d'actions.
En tout cas bon courage et "merde" pour ceux qui prépare le concours.
Je suis contente d'avoir l'écrit de Caen, il me reste encore l'oral