Oral Tours 2009 Post op ortho traumato crise d'épi ? surdosa

[federjulien]

Voici le sujet d'oral de Tours pour ceux qui passaient l'apres midi.

"Vous etes IDE en chir ortho pediatrique et vous avez dans votre service un jeune de 14 ans, epileptique traité, qui s'est fait opéré hier du genou.
Il a une PCA de morphine.
Lors des transmissions du matin, votre collegue de nuit vous dit que la nuit s'est bien apssé et que l'enfant n'a pas émis de plaintes.
Lors de votre tour vous trouvez l'enfant calme, legerement endormi, ne repondant pas aux questions.

1. A quoi pensez vous?

2. Que faites vous? "
Phase de récupération d’une crise tonico clonique ou surdosage aux morphiniques.
Appel du médecin, mettre de l’O² , demander à un collègue de chercher charriot d’urgence.
Surveillance neurologique : gasgow ?, pupille ? signes de crise d’épi (urines, ….) avec réévaluation fréquente
Surveillance respiratoire : FR, SPO² si possible, signes clinique de dépression respi (verifier dose administrée sur PCA)
Surveillance hémodynamique : PA, FC
Gylcémie ?
Protéger les voies aériennes , PLS, guedel. Ventilation au masque si apnée. Etre prêt pour IOT
Pose vvp + bilan ( nfs iono urée créat), gazo ?sur PM
Préparer du narcan ou nalpbuphine (si surdosage morphinique), benzo et anticonvulsivant (si récidive crise épi)
Si persistance PC pose SNG
Rassurer l’enfant s’il reprend conaissance, informer et rassurer parent
Avis neuro selon décision méd, EEG,…
Organiser transfert en soins intensifs pour surveillance selon avis méd

[Tomm]

Je me suis entraîné dessus aussi...

Premier tour de soins, je retrouve l’enfant calme, légèrement endormi, abs de réponse aux questions que je lui pose.

Patient sous PCA morphine, et épileptique connu et traité.

A quoi je pense:

Surdosage morphine
Crise d'épilepsie ( état mal épileptique, ou phase post critique)

que faire:

Arrêt temporaire PCA.

Evaluation de chaque fonction
Neurologique: Glasgow ( rép verbale, motrice et ouverture des yeux). Pupilles ( myosis surdosage morphine),
Respi: FR ( bradypnée signe surdosage morphine, respi stertoreuse), SaO2, coloration/chaleur cut
Hémodynamique: pouls, PAS,

Voir si perte urinaire, traces de morsure au niveau de la bouche, ( présente dans les crises d'épilepsie)

Ensuite, appel Médecin de service.
Demander à une collègue de rester auprès du patient.Ok

Lui présenter les raisons de l’appel, les signes constatés, Glasgow pouls, PAS, saO2, FR... le nombre d'interdoses prise...
Etait il seul dans la chambre, a til un voisin qui l'a vu faire des mouvements anormaux ??

En attendant l’arrivée du médecin, préparer a proximité:Patient à Scoper de principe
2eme voie veineuse
narcan ( antidote morphine)
Rivotril ( récidive éventuelle d’une crise


Si Glasgow inf à 8, bradypnée avec pause respi, chute SaO2:
Pronostic vital pouvant être mis en jeu
Faire amener chariot d’urgence ( possibilité d’IOT, prévoir sédation Eto/célo ou Pentho/célo suivant étiologie, aspi fonctionnelle, matériel de ventilation manuelle)

Prévoir transfert réa, appel parents...

Tout cela bien sur sur Prescription et/ ou rôle propre en collaboration ac AS...

[Tomm]

J'ai oublié la glycémie...bouuuu

Pas de SNG? he he

[fifo]

ENCORE UNE SNG!!! C'est une obsession!!!

C'est effectivement plutot évocateur d'un surdosage en morphinomimétique (erreur prog PCA?? PM trop "généreuse"???).

C'est apparement de l'ortho reglée!! Si c'est pas préciser, Ne pas oublier l"emboliie graisseuse dans un contexte de traumato (Fract. MI)... Peu probable mais bon...

[helena1984]

Préparer du narcan ou nalpbuphine (si surdosage morphinique)

Ne pas confondre narcan et nalbuphine !!! la molécule du narcan c'est la naloxone.

Pour ce qui est de la sng, je le redis comme dans un post précédent, ça ne présente pas d'intérêt immédiat dans le contexte d'une perte de connaissance, il y a de grandes chances de provoquer un réflexe de vomissement par ailleurs.

[federjulien]

ce n'était pas une confusion mais bien volontaire la nalbuphine ou nubain est agoniste antagonsite, et permet d'antagoniser l'effet dépresseurs respi de la morphine tout en gardant une certaine couverture antalgique.

[fifo]

ce n'était pas une confusion mais bien volontaire la nalbuphine ou nubain est agoniste antagonsite, et permet d'antagoniser l'effet dépresseurs respi de la morphine tout en gardant une certaine couverture antalgique.

Euh sur le papier OK mais l'antagoniste de référence c'est la naloxone....! Jpense pas qu'un toubib se risque à la nalbuphine si il dispose de naloxone. C'est autrement plus maniable surtout si ya déja eu de la morphine de passé...

[helena1984]

autant pour moi, je ne connaissais pas cette propriété!!!

[HDF]

Hello ,

c'est peut être con, mais j'ai qd même évoqué un risque hémorragique suite à l'intervention . même si je pense fortement à un surdosage en morphinique ... ou une crise éventuelle .

non ? c'est une erreur d'y penser ? ok pas de polypnée certe .


euh sinon, j'ai dit tout ça mais c'est encore brouillon , vous rangez comment ?
faites vous tout d'abord un plan type laryngo ?


merciiiii

[lolodie]

pour tomm

je crois que tu as oublié la PLS et pour ma part: j'aurai préparé la nalaxone, et sur PM j'aurai fais une titration , jusqu'a reprise d'une fréquence respi sup à 8 et reprise de la conscience
en cas d'echec du traitement , rappeler le médecin et le faire venir s'il n'est pas deja la et obter pour les diagnostics differientels
- crise epi stase post critique
- hemorragie
- embolie graisseuse ( bien que l'inter ne touche pas le fémur )

[HDF]

Perso, je ne parle pas d'embolie graisseuse , qui se retrouve il me semble plus souvent ds les fractures des os longs , bassin ... pdt les interventions type prothèses de hanche etc .

me trompe-je ?

[dino]

il a été opérer la veille, personne ne vérifie si son ttt antiepileptique a été repris?la pca c censé etre sécurisé et les convulsions sur morphine sont vraiment du surdosage, et personne ne cherche de lésion?(est il tombé du lit pdt son eventuelle crise?s'est il cogné?) arrêt temporaire de la pca?(s'est pas censé être contrôlé par le patient?visiblement il peut pas s'en servir là...pas forcement prioritaire ds les actions je dirais mais plus vérifié si il y a une qtité anormale de passé en trés peu de temps...pour pousser le vice y avait il une valve antiretour?Glasgow? pas simple quand on est pas habitué, et je suis pas sure que les IDE d'ortho pediatrique le maitrise vraiment; reste simple, est il conscient?ventile t il?-->oui PLS, non-->ventilation au masque; pour la gastrique si c morphinique c tres emetisant tu risques de le faire degueuler (pas cool sur des vies aeriennes non protégés-->SDRA )

[HDF]

bonjour

tu es aigris ? un peu agressif comme réponse !

oui c'est vrai , vérification du ttt antiépileptique ok

tombé du lit et cogné, m'étonnerait , on le retrouve calme , légerement endormi , je ne le vois pas remonter tout seul sur le lit après une crise et son matos . ça aurait été précisé je pense . donc des lésions ... je ne pense pas .

les PCA peuvent merder , malheureusement ça existe , j'en ai eu un exemple il y a peu , direction bio . autant vérifier donc , valve anti retour ok , la quantité utilisée ou passée .
mais oui je ne l'aurais pas forcément arrêté vu que c'est contrôlé par le patient , si elle fonctionne bien ce que je présume.

concernant le glasgow, je ne sais pas quoi répondre, c'est bien de savoir le faire , maintenant , effectivement, faut il le dire si on ne le sait pas ?

là y a critique des IDE pédia , elles doivent être toutes neuneu . pas cool comme réponse .

il est calme légerement endormi donc ventile , hypoventile surement pr contre . PLS donc ? guedel ? et O2 au masque hte concentration en fonction de la SpO2 ?

donc SNG sur PM ?

quoi suis aigrie ? nan, mauvais poil surement en lisant ce genre de réponse peu sympathique style zettes nuls .

[dino]

ah non pas du tout, désolé, je voulais pas être agressif, je suis juste un peu crevé en ce moment, vraiment désolé

[dino]

personne ne dit qu'il est dans son lit, aprés même dans le lit tu peux te cogner sur les potences, les mats les barrieres...

[HDF]

ah non pas du tout, désolé, je voulais pas être agressif, je suis juste un peu crevé en ce moment, vraiment désolé

pareil t'inquiete , je chauffe un peu vite en ce moment ...

[dino]

par contre pk une gastrique? et le glasgow, je dis juste que ce n'est pas trés fiable quand tu n'es pas habitué à le faire, ma soeur est IDE en pediatrie, elle est tres competente mais pas capable de faire un glasgow pour autant, pas qu'elle soit nulle, mais pas habitué, soit simple comme dans la GSU2, évalue la conscience, la ventilation, le glasgow c pas la priorité là...et moi pareil j'ai qqs années de réa et j'utilise jamais le glasgow ca ne m'empeche pas de savoir qd une situation est critique ou non, plus simple comme examen neuro et pertinent: les pupilles(myosis, mydriase, anisocorie, réactive...)