qui est partant pour s'entrainer a l'oral , qui n'a pas forcement quelqu'un pour l'aiguiller sur ce qui lui manque .
S'il y a des personne qui sont partantes pour se faire des cas entre nous avant le passage a l'oral ,soyer les bienvenus.


je me lance , sans document, source, comme si gt a l'oral devant ma feuille blanche...

Montpellier 2011 après midi

Vous prenez en charge une patiente de 45 ans entrée il y a trois jours pour une occlusion intestinale du grêle, elle présente des vomissements fécaloïdes. Elle part au bloc dans deux heures décrire votre prise en charge, développer votre rôle propre.

Définition:

occlusion intestinale : arret des matières et des gazs dans l'intestin grele et le colon.
Signe possible : nausée , vomissement , arret des gazs et des selles , douleur abdominale a type de crampes avec période d’accalmie , distension abdominale , signe de deshydratation possible plus ou moins grave :secheresse muqueuse , fievre , perte de poids , somnolence ,hypotension , oligurie , yeux cernée , plis cutanée .

problèmes posées:
il n'y a pas d'urgence vitale a premiere vus , il faudra traiter ses vomissement fecaloide et la préparer pour le bloc opératoire


Premier geste

mettre un haricot , bassin pour que la patiente puisse vomir dedans , lui apporter des serviette pour s'essuyer , la rassurer
appel du medecins, explication des vomissement , execution d'une possible thérapeutique ( zophren , primperan)

Paramètre de surveillance.
respiratoire : frequence respiratoire , amplitude , coloration
cardiovasculaire : frequence cardiaque , pression arterielle
Temperature , glycemie , diurèse
Neurologique : evaluation neurologique rapide , stress ? rassurer
evalutation de la douleur : EVA
Si anomalie , appel medecins et effectuer prescription medical ( exemple , patiente douloureuse , analgesie , patiente legerement hypotendu , remplissage .....)

Prise en charge/bilan/preparation dossier/traitement

toilette betadine scrub si cela n'a pas été déjà fait , ou laver ses vomissement : patiente propre , lit propre , blouse bloc , charlotee , oter bijoux , prothèse
installation adequate de la patiente pour qu'elle se sente bien
proposer a la patiente de se laver les dents ( apres des vomissement fecaloide , l'odeur ! miam )
Bilan a piquer si cela n'a pas été fait ( intervention programmé de la veille ou pas ? )
NFP , tca , fibrinogène , groupe si non fait , RAI si non fait , ionogramme complet ( na+ , k+ , cl- ..) , urée , creat
( voyer vous autre chose d'utile , bilan hépatique : transaminase ,...?)
preparation cuanée si necessaire
traitement : donnez prémédication si prescrit
evaluer l'efficacité du traitement contre les vomissement , faut t'il en remettre une couche !!

préparation du dossier de la patiente :
paramètre recueillit , signaler si allergie , récupérer bilan piquer , verifier que la feuille d'anesthésie préparer par le medecin est prete

devenir : la patiente va partir au bloc opératoire

j'ai pas bouchée mes 10 minute d'oral j'imagine , j'en aurais fait a peine 5 , que voyer vous d'autre , soyer critique !

n'hésiter pas si vous voulez faire des sujet , que l'on partage nos avis !

ha j'oublier , vu le contexte , pose de voie peripherique .

c pas mal mais peut etre un peu court

la douleur c bien de l'avoir évoquée mais développe sur ta prise en charge: évalutation de la douleur mis en place d'antalgique de pallier 1 et antispasmodique sur PM et évaluation de son efficacité, éviter les morphiniques qui diminue le peristaltisme intestinal, proposer à la patiente une position antalgique : 1/2 assise avec un coussin sous les genoux

Dans ton intro tu parles de dehydratation liée à l'occlusion, développe un peu plus et fait des liens avec tes prélèvements sanguins et ta CAT. L'occusion intestinale entraine une dehydratation extracellulaire (DE) dûe à la formation d'un troisième secteur (formation brutale d'un compatiment liquidien au dépend du compartiment extracellulaire)
signes cliniques de la DE: applatisement des veines supperficielles, froideur des extrémité par vasoconstriction cutanée(action sympathique) pli cutané, hypotonies des globes occulaires, oligurie
Signe bio DE: hémoconcentration: augmentation protidémie et hématocrite, natrémie normale
évaluer les signes cliniques possible du choc hypovolémique dûe à la DE: hypotension, tachycardie compensatrice, oligurie, marbrure, cyanose
complication: insuffisance renale
SNG en aspiration douce?(sur PM)but: -diminuer la distansion abdominale qui altère la microcirculation (risque l'hypoxie des muqueuses et necrose=> perforation)
- amélioration du"troisième secteur"
-diminuer la distantion abdominale qui surrélève le diaphragme, qui limite donc la fonction d'expension pulmonaire= meilleure ventillation=> évaluation respi et CAT: O2, risque d'inhalation: protection des VAS position 1/2 assise ou PLS si tr conscience
-quantifier les pertes liquidiennes: vomissements?: verifier la kalièmie

Risque infectieux car risque de perforation
T°, pouls, TA, marbrure...: evaluation de la présence d'un choc septique ou pas
D'ou VVP de gros calibre 18G voir une deuxième

PEC pour bloc:
avec l'aide de l'AS faire une toilette au lit avec savon antiseptique, enlever bijoux, dentier, vernis, mettre une chemise et un bracelet d'identification.
verification du dossier (examens, personne à prévenir)
expliquer à la patiente ce qui va se passer, la rassurer (écoute empathique)
vérifier que le MAR ai fait la consult pré-anesthésie
prévoir le transport pour le bloc
faire les transmissions écrites pour le service qui va la recevoir après le bloc

ce n'est qu'un exemple, on peut trouver d'autres choses à dire pour étoffer et tenir les 10 min

pour l'organisation du sujet soit tu pars de ta surveillance (neuro, cardio, respi, douleur...) pour surveiller tel ou tel risques ou pb existants, soit tu pars des rique ou pb et tu décris ta surveillance, moi je préfère la deuxième solution mais ce n'est que moi
-Risque de DE lié au 3ième secteur et aux vomissements
-douleur liée à la distantion
- risque de perforation lié à la distention abdominale
-pb respi lié à la surélévation du diaphragme qui limite la fonction d'expension pulmonaire

C'était le sujet de l'année de mon concours. Une amie, pour avoir dit que l'occlusion n'était pas une urgence, a été recalée.......

Tout à fait d'accord avec lili4-4 et ckt34.

pour moi l'occlusion abdo est une urgence chirurgicale car risque d'ischémie mésentérique, de nécrose et de perforation intestinale entrainant un état de choc septique.
Vient ensuite le problème de la déshydratation extra-cellulaire lié à la formation d'un 3ème secteur.

je suis dc partie ensuite sur l'information de la personne du bloc op, répondre à ses questions, la rassurer
recueil de la personne de confiance, la prévenir.
mise en position semi-assise car vomissements

puis ma surveillance en lien avec les risques et problèmes q pose l'occlusion.

surveillance neuro
surveillance respi : fr spo2 à maintenir >95% avec o2
recherche signes d'insuffisance respi aiguë (modif de la fr >30 ou <10, tirage, dyspnée) et de signes de gravité (cyanoses, marbrures, tbles de la conscience) en lien avec la distention abdo qui peut entrainer une dépression respi et un état de choc septiq

surveillance cardio : TA, FC
recherche d'hypoTA, tachycardie lié à un état de choc septiq et/ou à une déshydratation EC
dans ce cas alerter le médecin, faire amener le charriot d'urgence et sur PM si pas de vvp en poser une de tte façon et préparer solutés de remplissage et cathécolamines
Bilan sang pré-op : nfs plaquettes coag iono
groupe 2 déter, rai

surveillance digestive : recherche de douleur abdo à la palpation et prise en charge de la douleur
recherche de défense abdo à la palpation évoquant une péritonite -> ds ce cas alerter le médecin
sng en aspi douce
laisser à jeun
hgt

surveillance uro doit il apparaitre ou pas ?? car si DEC oligoanurie dc pose de sv sur PM pour surveillance diurèse non ??
surveillance T°

enfin prépa pour le bloc ( rasage ? toilette pré op, champ pré op ???? et tout ce q vous avez dit sur ça avant.
regrouper dossier médical, dossier ide, récupérer les résultats des bilans et les montrer au médecin.
+ regrouper dossier anesth et dossier transfusionnel.

voilou !!!!
Au plaisir de faire d'autres sujets avec vous car l'oral arrive vite.

Au fait je me suis lancé sur l'oral d'ap-hp 2012. g essayé de faire le sujet sur la fracture de la rate. c dans la séquence ap_hp 2012, je l'ai mis en réponse à d'autres commentaires. si vous pouviez allez voir pour faire des critiques sur ce q g mis ce serait super !!!!

merci pour toute ces remarques , toutes constructive !

je n’oublierais jamais ta réponse ctk34 , a propos de dire que c'est une urgence . Sa met du plombs dans la tête et sa remet les choses en ordre !!

aller hop un autre sujet !

patient de 27 ans blessure abdo arme blanche avec hemopéritoine plaie sigmoide passe au bloc colo iliaque gauche de decharge et redon

passage sspi 2h et transfert a 21h en soins intensif
a 23h 6.5g/100ml d hb FC à 120 Pa 80/35 37.4 anurique cyanosé extremité froide redon 200 cc

press 2 CG

1) compte tenu des info a votre dispo et connaissances , quels sont les pb
2)actions ide en place jusqu'a 2h
3) demarche de la press a la pose des cg


question 1)
Nous avons a faire a un post -op d'un operation chirurgical d'un hemoperitoine d'une plaie du segmoide : colo de décahrge + redon
le patient se degrade, les critère de gravité sont:

6.5g/dl le patient est en train de se deglobuliser , possible hemmoragie active en cours ?
FC 120 , tachycardie en vue de compenser l'hemmoragie ou la perte de sang perdu initialement
Pression arterielle : 80/35 : la tension est basse , elle n'est pas compensée par la tachycardie , la patient est en choc .
Anurique : présence d'une insuffisance rénale fonctionelle , du a l'état de choc .
Cyanosé , extremité froide : signe d'hypoperusion tissulaire
redon 200cc ,la patient peut saigner de l'interieur .

Conclusion : patient en choc avec suspision d'hemmoragie
Autre possibilité , choc septique mais vu le taux d'hemoglobine , je pars sur le choc hemmoragique.

( je bloque sur un point : on peut pensé a une perte de sang normale apres l'opération // on peut pensé a une hemmoragie active en cours avec le patient qui est en train de décompensée ) qu'en penser vous

C'est une urgence medicale et peut etre chirurgicale . la prise en charge doit etre rapide .


2 ) actions ide en place jusqu’à 2h.

Appel du medecin , + annoncer les signes clinique du patient
appel de l'aide et demande que l'on ramène le chariot d'urgence non loin du patient
Installation du patient dans une position confortable , decubitus dorsal , en position de trendelembour++
monitorage du patient en continu avec reprise de paramètres les plus important ( saturation , pression arterielle , frequence cardiaque , respiratoire , et glycemie )
En meme temps que cette prise de paramètre , rassurer le patient , lui expliquer les soins , pour un maximum de compliance au traitement lors de la prise en charge, enoncer le notion de personne de confiance si le patient se degrade , a t'on un numeros , si ce n'est pas le cas , en prendre un rapidement.

Prise en charge ( par ordre de priorité ) sur Prescription Medicale , prise en charge avec le medecin

système respiratoire: , objectifs : maintien sat au dessus de 95%
masque haute concentration haut debit ( le patient est cyanosé est a besoin d'o2)
surveillance , saturation , frequence respiratoire
recherche de tout autre signe d'aggravation :marbrure genoux , sueur profuses , polypnée , bradypnée , tirage , respiration abdominale , toux ineficance , pauses repiratoire
Si aggravation respiratoire sous masque haute concentration , preparation materiel d'intubation pour intuber le patient

système cardiovasculaire , objectifs :maintien d'une pam aux alentour de 60mmHG.s
mise en place d'un remplissage ( preference colloide aux cristalloide , meilleurs pouvoir d'expension) ,nous aurons recours aux remplissage avec des psl vu l'hemmoragie ( PFC , CGR , possible fibrinogène si bas) et peut être au amines de type Noradrenaline ( vasoactives ) , si insuffisant
Parler de notion de commande en urgence , avec transfusion isogroupe , RHD .
mise en place d'un 2 voie peripherique ( car nous allons sans doute transfuser le patient ) de gros calibre , acces le plus rapide et facile possible , genre plis du coude .
Prise d'un bilan sur le 2 voie : nfp , tca , TP , Fibrinogène , lactate , ionogramme , glycemie de priorités
le groupe est déja fait car le patient est passé au bloc , les RAI aussi , qui sont encore valable si elle ont été piqué avant le bloc.
le gaz du sang , suivant la PM , interessant pour voir le ph , la compensation .Si demandé , tout piquer le bilan en arterielle .si possible avant de lui mettre l'o2 si on est tres rapide , autrement apres .
refaire un hemocue

Surveillance neurologique : Objectifs , avoir un patient orienté , le plus calme et le moinx anxieux possible
utilisation score de glasgow si degradation .
Recherche signe de gravité : agitation , angoisse , trouble conscience .
Rassurer le patient , lui expliquer les gestes et soins .
evaluer la douleur , eva , traitement en fonction de la douleur . suivre PM , exemple possible de traitement : paracetamol , acupan , morphine .
Si degradation brutale neuro , intubation.....

Ne pas oublier de prendre et surveiller :
la temperature : lutter contre une possible hypothermie du a l'hemmoragie
la glycemie : risque d'hyperglycemie ou d'hypoglycemie . a maintenir au plus pres des normes.
la quantité de sang receuilli dans le redon , augmentation brutale ? , aspect ..
surveiller la stomie de décahrge , signe de necrose ? couleur
Mise en place d'une sonde urinaire si le patient ne l'a pas ou plus .
recuperer le bilan , assurer les prescription du medecin
Surveillance du traitement effectuer sur le patient , des paramètre du patient.
contacter famille , personne de confiance , expliquer le cas si le patient se degrade beaucoup ( fais par le medecin )

la suite dépendra du médecin et de l'état du patient , énoncer brièvement :
patient stabiliser : notion d'echo par le medecin , de radio , de passage au scan , equipement possible voie centrale , kt arteriel
patient tres instable : notion de passage au bloc en urgence , appel du chir par le medecin , faut t'il intuber le patient maintenant , si oui intubation , mise en place SNG , radio thorax controle demandé en urgence + préparation dossier du patient , avec feuille d'anesthésie ,


3)demarche de la press a la pose des cg

Je recois mes cgr , verification

de la qualité du trasport : glacière, emballage isotherme
concordance d'identité , fiche de delivrance /receveur
concordance produit delivrés / produits commandés ( nombre , nature , qualification )
concordance des groupe sanguin : fiche de delivrance /carte de groupe
concordance : Num sur les PSL , NUM sur la fiche de délivrance
integrité des PSL , abscence de caillot , d'agrégats , d'hémolyse ..
controle ultime au lit du patient

Si tout est OK , on balance la sauce !! a fond les ballons , a coup de blood pump , de poche a pression , soyons fous !


devenir du patient : patient stabilisé , hemmoragie controlé , passage en réa pour surveillance plus pousser ou pas ....

conclusion:
le but est de retablir une pression arterielle et une hematose correcte le plus rapidement possible , prevenir un choc décompensée avec syndrome de défaillance multiviscerale , qui sera tres chiant a traiter apres !


Des avis , critique , sur ma prise en charge ? ....
je me pose beaucoup de quesiton sur comment consideré ce choc ,genre hemoragique qui est grave , ou qu'il lui manque tout simplement un peu de sang , que 2 cgr sa le retapera , et qu'il n'y a tout simplement pas d'hemmoragie


je vous remercie

IDE de nuit dans une structure où il n'y a pas de médecin sur place.
1ère injection d'antibiotique (Augmentin) en IV.
Sensation de malaise et difficultés respiratoires, découverte d'un purpura...

Introduction :

Signe : en faveur d'un choc anaphylactique , surtout apres avoir enoncé suite a une injection d'atb
recherche signe en faveur d'un choc anaphylactique : tachycardie , hypotension , oedeme laryngée , hyperréactivité bronchique ( toux ..)
Autre diagnostique possible : choc septique , mais tres peu probable vu le contexte.

explication rapide , donner une definition du choc anaphylactique : c'est une réaction allergique exarcerbée , avec création possible d'un choc pouvant aller jusqu'a la mort.
Il y a liberatin d'histamine , créant une augmentation de la permeabilité vasculaire ++ , avec vasoplegie ++ d'ou hypotension
Des signe respiratoire entrainant une difficulté respiratoire et une diminution de l'oxygènation
Des signes cutanée ....

c'est une urgence medicale , vitale.

Prise en charge : premier geste
Stopper l'antibiotique , garder la voie , controle rapide des voies aeriennes
Appel de l'aide , faire ramenée le chariot d'urgence et faire appelé le Samu
Prise rapide des paramètre vitaux : saturation , pression arterielle , frequence respi ,Frequence cardiaque , glycémie et si possible monitoré le patient en continue
Description des signes précis et du contexte au regulateur , suivre ses instructions
installation du patient en Decubitus dorsal , en position trendelembourg , ( le patient doit ou vas penchée vers l'hypotension)

Prise en charge ( en collaboration avec le medecin par telephone ) en attendant l'arrivée du smur , donc tout sur PM par telephone.

Sytème respiratoire :objectif , maintient sat au dessus de 95%
administrer oxygène pur au masque voir masque haute concentration
Traitement bronchospasme possible par aerosol de salbutamol ( agoniste recepteur beta 2 , effet bronchodilatateur rechercher) , si insuffisant passage en forme IV
Si oedeme important , traitement corticoide possible
Si degradation respiratoire , preparation materiel pour intubation
recherche de signes d'aggravation : cyanose , marbrure genoux , sueurs profuses , bradypnée , tirage , respi abdominale , toux inefficace , paures respiratoire

Sytème cardiovasculaire : objectif , maintient pam au dessus de 60
Remplissage avec cristalloide ( SSI , peu d'effet anaphylactoide ) ou colloide suivant PM
Traitement par Adrenaline , drogue de choix pour le choc anaphylactique , effet bronchodilatateur , et diminution de la liberation d'histamine ( insister que c'est le 1 traitement a mettre en place lors du choc , a mettre en place le plus rapidement possible )
preparation seringue 10 gamma ou 100gamma par ml suivant ce que nous demande le medecin
Si insuffisant augmentation des doses , si choc refractaire a l'adrenaline , relais avec de la NAD , d'ou mise en place d'un autre voie peripherique

Surveillance neurologique:objectifs , avoir un patient le moins anxieux possible , conscient.
recherche de signe d'aggravation : agitation , torpeur , trouble conscience , utilisation du score de glasgow
Evaluer la douleur et administration traitement suivant PM
Si degradation ++ , si patient inconscient avec pouls , ventilation au ballon avec guedel et subluxation machoire ( ventilation par autre personne ) , si personne d'autre mise en PLS avec masque haute concentration en attendant renfort medicale
Si patient en ACR , suivre recommandation acr... en attendant renfort medicale

Ne pas oublier de surveiller les therapeutiques , leur effets , surveillance continue du patient
Mise en place d'une sonde urinaire
Surveillance température , et glycemie
un bilan pourra etre piquer : nfp , coag , urée , créat , dosage histamine , tryptase , IGE , iono
noter dans le dossier l'atb injecter et le choc qui s'en est suivi , preciser quelle atb c'était au smur

Orientation du patient , prise en charge par le Smur , et transfert en service de soins intensifs pour surveillance continue ou en réa suivant état du patient
Ne pas oublier d'informer la famille de l'evenement ( fait par medecin ) .


Des avis SVP ....Merci

Et moi, si je suis dans le jury je te demande de me la préparer la seringue d'adré...(ampoules de 1mg/ml).

Respect pour ta prise en charge christophe !!!!
ok pour stopper l'atb, faire amener le charriot d'urgence par son as par ex.
Moi avant d'appeler les secours j'évalue l'état neuro, je prends les paramètres vitaux puis je pourrai leur communiquer un 1er bilan.
ensuite si dégradation respi et/ou neuro mise en PLS en attendant les secours. par contre a-t'on vraiment dans cette structure un plateau d'intubation ???
oki pour aérosols
poser une 2ème voie d'abord
préparer corticoides, anti-histaminiq et adré 1mg dans 10cc sur PM par tel .
et si pas d'amélioration intubation dés l'arrivée du samu.
Voilou !

pour frisette : pour la préparation d'adre , ce qui me viens a l'esprit direct

ma facon de faire aurais été :

je prend 1mg( soit 1000gamma) auquelle je rajoute 9cc , ce qui me fait une seringue a une concentration de 100gamma/ml

je prend 1ml ( soit 100gamma de cette seringue ) auquel j'ajoute 9ml de SSI.je me retrouve avec une autre seringue a concentration 10gamma/ml

donc au final j'ai 2 seringue : une remplis de 9ml a une concentration 100gamma/cc et une autre a une concentration de 10gamma/cc.

avez vous des avis sur la prise en charge d'avant que j'ai faite , celle de l'hemoperitoine , surtout pour savoir comment evaluer et que penser du cas , de son degres de gravité.

Pour abby , chaud pour faire un autre sujet oral... a toi le tour..!!