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un nouveau lien et également le texte de jean Marty à ce sujet
"Vigilances, le magazine de la SFAR N° 002/2005
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L’équipe d’Anesthésie Réanimation : un compromis nécessaire entre ressources et sécurité.
PR Jean Marty, Président de la SFAR
S'iI y a un sujet ayant fait l’objet de discussions passionnelles, c'est bien celui du rôle respectif du médecin anesthésiste (MAR) et de l’infirmière anesthésiste (lADE) pendant la réalisation d'une anesthésie au cours d'un acte chirurgical ou interventionnel.
La médicalisation récente de notre spécialité et l’extension de notre rôle n'ont jamais permis d'aborder avec sérénité et rationalité cette question, dans un contexte d'incertitude sur la démographie des MAR et évolution croissante de notre activité. Par ailleurs, il est essentiel de tenir compte des contraintes budgétaires (Le coût d'un MAR est 2 a 3 fois super leur a celui d'une lADE).
La photographie de l’existant, enquête de la DRESS (1), montre clairement des situations très contrastées d'une région a l’autre, et d'un établissement a l’autre selon son statut (établissement prive ou établissement public). En résume, pour tout le territoire français : dans les CHR, tout d'abord, le nombre de MAR (2820) est super leur au nombre d'IADE (2278) et le nombre de salles destinées aux anesthesies (2287) est égal au nombre d'IADE. Dans ces structures iI est possible d'avoir une équipe MAR + lADE par salle. Quant aux CH, le nombre de médecins (1788) est inferieur au nombre d'IADE (2927). Le nombre de salles destinées aux anesthesies (3632) est super leur au nombre d'IADE. Dans ces structures iI est possible d'avoir un médecin supervisant 2 salles avec une lADE par salle et des médecins travaillant seuls. Enfin, dans les établissements prives sous OQN, le nombre de médecins (2959) est très super leur au nombre d'IADE (503). Le nombre de salles est très élevé (5259). II est clair que dans ces structures la supervision par un MAR de 2 salles avec une lADE dans chaque salle n'est pas une réalité. II est évident que les médecins supervisent plus de 2 salles.
En outre, il est utile de rappeler que le nombre d'actes chirurgicaux sous anesthésie dans les établissements prives est 2 fois plus important que dans les établissements publics.
De plus, évolution récente montre une tendance a la dispersion de activité a cause de la pratique anesthésie en radiologie, endoscopie, etc., ce qui rend délicate la supervision en étant immédiatement disponible.
Enfin, cette analyse globale masque de considérables disparités interrégionales (8,7 MAR/100 000 habitants en Picardie et 28,2 MAR/100 000 habitants en région PACA) et bien entendu aussi des disparités au sein d'une même région pour des établissements du même type.
Cette situation ne peut être considérée ni comme souhaitable ni comme irrémédiable. S'il serait utopique d'imaginer que la situation actuelle peut se transformer instantanément, il est en revanche difficile de justifier l’existant en validant les pratiques actuelles par un discours a geometrie variable selon les structures.
L’objectif est d'identifier les facteurs permettant de rationaliser la constitution des équipes en charge de anesthésie.
Quels sont les éléments dont nous disposons pour cela ?
Les décrets de compétence respectifs de l’IADE et du médecin titulaire du DES ou du CES d'anestésie-réanimation.
La recommandation de la SFAR stipulant que le médecin doit être immédiatement disponible quand il est responsable d'un acte anesthésique.
Les travaux de la refonte de la nomenclature qui ont abouti a classer les actes avec une liste 1 (un médecin ne peut s'occuper que d'un malade : chirurgie cardiaque, anesthésie, etc.) et une liste 2, actes pour lesquels un médecin peut superviser 2 anesthésies (a noter que la supervision de plus de 2 anesthésies n'est plus autorisée, ni remboursée sauf pour l’analgésie obstétricale). Ceci a été val ide par les syndicats de la spécialité et la SFAR.
Évolution prévisible de activité anesthésique et les projections démographiques.
Les travaux controverses mais publiés indiquant qu'en cas de problème la présence du médecin améliore le pronostic (2).
L’anesthésie loco-regionale peut-elle modifier l’approche du problème ? A priori non, pour anesthésie loco-regionale. En revanche, anesthésie locale n'est parfois qu'un prétexte pour justifier la présence du médecin anesthésiste, mais son besoin doit être val ide.
Au total, 2 schémas type équipes anesthésiques devant réaliser anesthésie en salle, peuvent être envisages ;
Un médecin et une lADE pour les actes de la liste 1 . un médecin supervisant deux salles avec une lADE par salle dans la liste 2.
Cependant, ce schéma n'est pas possible tout de suite; il suppose une harmonisation des pratiques et des réallocations de personnels aboutissant a des densités de MAR et d'lADE par habitant progressivement plus égales, de telle sorte que tous les établissements devinette assez semblables. Des pondérations selon le type activité et le recrutement (gravite des actes ou des patients) sont logiques.
Pour autant, la question de la sécurité qui a grandement progresse en 10 ans est posée. Quelle est la probabilité d'événements indésirables simultanés dans 2 salles requerrant la présence d'un médecin? Ce risque est loin être nul et il est d'autant plus élevé en début de programme quand les interventions ont des durées similaires. Des données personnelles non encore publiées, obtenues par simulation, montrent que la programmation d'actes de durée différente et la présence d'un médecin supplémentaire (n+ 1), [soit 1 MAR pour 2 salles (total MAR=n) avec 1 médecin de plus], avec des sites regroupes, fait chuter a pratiquement 0 la probabilité de 2 événements simultanés nécessitant la présence d'1 MAR. II est donc possible grâce a une rationalisation de la programmation, un respect des impératifs de sécurité en fonction du type de chirurgie, une restructuration des établissements, et une répartition plus équitable des ressources, d'arriver progressivement a concilier productivité et sécurité
REFERENCES:
1. D. BAUBEAU, E. THOMSON. Les plateaux techniques les aux interventions sous anesthésie entre 1992 et 2000. Une évolution contrastee retlet de la spécialité croissante des secteurs public et prive. DREES, septembre 1992, n0189, 8 p
2. M.S. ARBOUS, A.E. MEURSING, J.w. VAN KLEEF et all. Impact of anesthesia management characteristic on severe morbidity and mortality? Anesthesiology. 102,257-268, 2005
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Du coté de la ou je bosse, c l'effervescence! il semblerait qu'un texte applicable au 15 septembre (deja reporté , il devait l'etre en juillet) enterine les celebres liste 1 et liste 2 des interventions. J'en viens au fait: un MAR qui supervise une interv. liste 1 ne peux pas deleguer un IADE sur une salle ( meme liste 2)! Résultats a venir: 
Je vous ai pas pris en traitre! je vous avez dit que ca allait faire qq petits chamboulements 
:smt027