Maia a écrit :Vous êtes IDE aux urgences, vous accueillez, avec votre collègue AS, Mr D., 58 ans, venu pour douleurs abdominales intenses, nausées, sensation de malaise général.
Il est à J4 d'une cholécystectomie par coelioscopie effectuée dans une clinique à 15 km, dont il est sorti à J1.
Il précente un antécédent de DNID traité par Metformine.
L'infirmière d'accueil et d'orientation a décidé d'orienter ce patient vers votre secteur.
L'équipe médicale n'est pas disponible car immobilisée sur la prise en charge d'un patient en état de choc en salle de déchocage.
1. Problèmes réels, potentiels
2. Actions priorisées
3. Argumentation de ces actions
la situation présentée est pour moi une possible complication infectieuse post opératoire en lien avec une chirurgie récente de la vésicule(risque infectieux) et un terrain DNID qui peut favoriser (fragilité p/r aux infections). Cela se manifeste par des douleurs abdominales intenses, des nausées et sensation de malaise général. En cas d'aggravation, le risque est un état de choc septique.
Bonjour,
La description me semble trop maigre pour se lancer dans des hypothèses diagnostiques. D'ailleurs, est-ce ce qu'on attend de vous ? Je n'en suis pas sûr. Il arrive que les questions d'oral demandent de proposer un diagnostic, et dans ce cas c'est généralement évident. Dans tous les cas, il faut être assez prudent sur ses propositions : ça peut évoquer ceci, mais également cela… Sans oublier que les patients ont le droit (même si je ne leur recommande pas) de présenter des complications qui n'ont rien à voir avec le problème initial. Un patient qui ferait une gastroentérite quatre jours après une chirurgie abdominale pourrait avoir des douleurs, des nausées et une sensation de malaise général.
Maia a écrit :Quoiqu'Il en soit, il s'agit pour moi d'une urgence;.. probablement chirurgicale.
Il y a une vieille maxime en chirurgie : le patient présentera une urgence chirurgicale quand le chirurgien l'aura décidé. Il n'existe aucun autre test diagnostic fiable ;-)
Maia a écrit :Ma PEC sera axée essentiellement sur le risque d'état de choc (défaillance circulatoire) d'origine septique et des signes en faveur.
Dans la présentation qu'on vous en donne, il n'y a aucun élément qui permette de confirmer ou d'infirmer un choc, septique ou pas. Donc si vous voulez parler d'un choc, il faut citer explicitement la définition et les signes que vous allez rechercher.
Maia a écrit :j'installe le patient avec l'aide de mon AS dans un boxe des urgences prêt et vérifié, avec un chariot d'urgences à proximité et une aspiration murale opérationnelle si la situation se dégrade.
J'adore le côté propriétaire... Comme quand le médecin parle de
son infirmier...
Maia a écrit :je fais informer le médecin de la présence du patient
À mon avis, c'est ici que se situe l'essentiel de ce qu'on attend de vous dans une question de ce type. Un des problèmes qui se pose aux médecins, aux urgences en particulier mais ailleurs également, est de pouvoir appréhender une situation en fonction de ce que leur en racontent le patient ou un témoin. On peut considérer que l'infirmier est un témoin capable de faire une description plus élaborée que « viens vite, il ne va pas bien ». Vous pouvez vous appuyer pour ça sur les plans habituels d'appel à l'aide, simplifié (se présenter, se localiser, décrire), et plus avancés (Situation, Antécédents, Évaluation, Demande, le fameux SAED pour demander de l'aide ; ça marche aussi pour appeler un ami pour lui demander de vous aider à réparer votre machine à laver).
En fonction des données transmises, le médecin décidera s'il vient rapidement voir la situation et faire quelques prescriptions, s'il envoie un interne, s'il contacte ou vous demande de contacter un autre médecin ou un chirurgien. Mais pour qu'il prenne une bonne décision, il faut lui donner un bon bilan.
Maia a écrit :je l'aide à se déshabiller avec ma collègue AS
Ah, en plus du possessif, vous l'avez féminisée ;-)
Vous avez raison de parler de l'installation et de l'évaluation. C'est l'essentiel, ça fait partie de votre rôle propre. Quelques détails :
-« hémoglucotest », et « Dextro » sont des marques depuis longtemps disparues, de bandelettes de mesure de la glycémie capillaire avec une évaluation visuelle par rapport à une échelle de couleur ; aujourd'hui, on utilise des appareils de mesure, beaucoup plus précis et beaucoup plus fiables ; il faut donc parler de mesure de la glycémie capillaire ;
-« probable défaillance circulatoire et hypoxie » ; ben non, avant l'évaluation, vous ne pouvez pas parler de probable défaillance (pareil pour « contexte septique », il n'y a aucun élément en faveur dans l'énoncé) ; quant à l'hypoxie, si je suis dans le jury, je vous demande de la définir et de classer les causes d'hypoxie en quatre grandes familles ;
-il y a deux éléments fournis dans la présentation dont vous ne parlez pas, la douleur et les nausées ; en dehors des thérapeutiques que l'on peut éventuellement proposer selon protocole, on peut parler de l'installation et de l'évaluation (de la douleur et des éventuels vomissements) ;
-l'administration d'O2, en dehors de l'urgence vitale évidente, peut se faire sur protocole, ou en fonction des causes d'hypoxie, cf. supra, ou sur conseil médical (ça fait parie de la demande du SAED, on peut proposer au médecin de mettre en œuvre des soins ou de les préparer).
Maia a écrit :Sur protocole ou PM, je pose une vvp et prélève un bilan sanguin.
-le BS: NFS (leucocytes notamment),crp, hemocultures(p/r au risque infectieux).
iono, enzymes pancréatiques et enzymes cardiaques (58ans+douleurs abdo intenses+ nausées et terrain diabétique )
GDS et lactates
glycémie
groupe (si non récupérer du bloc antérieur) et rai dans le doute d'une éventuelle reprise au bloc opératoire.
Bon, je sais bien que dans la vraie vie, aux urgences, le bilan sera très large (« coche toutes les cases »). Mais si vous voulez faire des économies, quels sont les éléments qui vous semblent plus importants que les autres, en les justifiants ?
Maia a écrit :la vvp: -pour un éventuel remplissage avec cristalloïdes et probable utilisation de cathécholamines type noradrénaline à proximité , si aggravation du patient.
Wahou, comme vous y allez ! Il entre pour douleurs abdominales, nausées et sensation de malaise...
Maia a écrit :1 ECG reflet d'un éventuel dysfonctionnement cardiaque ou trouble kaliémique.
L'électrocardiogramme est d'indication très large dans ce genre de situation, sans oublier que :
-il se réalise sur prescription médicale (ou protocole) ;
-c'est simple à réaliser, mais il faut quand même respecter certaines règles, et bien sûr identifier et horodater tous les ÉCG ;
-
il faut que tous les ÉCG faits soient lus ; il arrive régulièrement des gags avec des patients qui ont eu mal dans la poitrine, qui ont eu un ÉCG, mais l'ÉCG a été lu quatre heures après avoir été fait, et on découvre avec quatre heures de retard que le patient a un syndrome coronarien aigu…
-
l'ÉCG ne donne aucune information sur la fonction pompe du cœur ; donc attention aux termes « dysfonctionnement cardiaque ».
Maia a écrit :-1 sonde vésicale permettra d'objectiver une oligoanurie ou dysurie
Attention aux gestes invasifs. Attention aux termes employés :« dysurie », c'est la sensation d'avoir du mal à uriner. On peut être beaucoup plus large sur les gestes non invasifs, du plus simple au plus complexe, quantifier les urines, réaliser une bandelette urinaire, faire un examen cyto-bacteriologique des urines (renseignez-vous sur le coût ; on peut le prélever et attendre la prescription pour l'envoyer).
Maia a écrit :[...] l'AS dispose le bracelet d'identification
Ça devrait arriver plus tôt. Dire un mot sur l'identitovigilance, faire vérifier l'identité (nom, prénom, date de naissance) au patient.
Maia a écrit :[...] courrier chirurgical et clichés antèrieurs transmis entre temps de la Clinique où a été opérée et hospitalisé le patient.
Ah, enfin ! Ça devrait arriver plus tôt, ça fait partie du bilan (la case « Antécédents »).
Au total, il y a plein d'éléments intéressants et tout à fait valables dans votre présentation. Attention à l'emballement, les patients ne sont pas nécessairement graves. Attention à l'invention, à partir de ce qu'on vous donne, on ne peut parler ni de choc septique, ni de complication chirurgicale. Et comme d'habitude, rester précis dans les termes employés et ordonner ses idées. C'est un concours, il faut soit être meilleur que les autres, soit trouver des concurrents plus mauvais que vous ;-)
). Le tout je pense m'a aidée à arriver moins stressée le jour J. 
c'est à l'administrateur que j'ai envoyé un mail!
oui effectivement je me suis emballée ds la gravité... j ai dû mal a ne pas fr d amalgamme entre risque potentiel / rééls / et hypothese diagnostique.=》 chat échaudé! 
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