[TIP] Erreurs médicamenteuses face à la SFAR

[Maxime]

L'erreur médicamenteuse face aux recommandations de la SFAR

Auteur : MORAND Joany



Hôpital Saint-Vincent-de Paul, Paris, le mercredi 24 décembre 2008. Ilyes, 3 ans, admis en pédiatrie pour une angine, décède suite à une erreur d'administration médicamenteuse. L'infirmière s'est trompée de soluté de réhydratation intra-veineux (Chlorure de magnésium en lieu et place de sérum glucosé) conduisant au décès de l'enfant par arrêt cardio-respiratoire. L'infirmière responsable de cette erreur sera par la suite mise en examen pour « homicide involontaire ». Le pharmacien de l'Hôpital Cochin oupçonné de « fautes caractérisées dans le contrôle et l'acheminement de médicaments » sera également mis en examen par le juge.

Cette tragique erreur plonge la profession dans le trouble. C'est du moins ce que je croyais. Ce que je souhaitais peut-être ?

En effet lors de discussions passionnées entre collègues Infirmiers Diplômés d'État (IDE), j'ai constaté que cet épisode tragique n'avait entraîné que trop peu de questionnements, parmi mes collègues, sur leurs pratiques professionnelles.
Alors que je m'interrogeais sur les causes possibles d'une telle erreur et les solutions éventuelles (afin de ne pas la reproduire moi-même), certains confrères m'avouaient ne pas appliquer la plus élémentaire des règles: lire le nom du produit que l'on prépare! J'ai été littéralement abasourdi par cet aveu. Le dramatique décès de cet enfant n'avait donc permis de tirer aucun enseignement! Nombre d'IDE du service où je travaillais à cette époque ne se fiaient qu'à la seule forme des ampoules pour identifier le produit contenu ou à l'emplacement du médicament dans l'armoire. Rares étaient ceux qui envisageaient la possibilité d'une erreur. Cette situation était à mes yeux inacceptable, mais qu'en était-il ailleurs ?



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[Redw@n]

J'espère que ce modeste travail pourra, à son échelle, contribuer à encore un peu plus de sécurité. Toutes les remarques sont les bienvenues. (Sauf les insultes, j'arriverai à m'en passer !) Soyez constructifs, par avance merci.

[anaïs]

bonjour,
je n'arrive pas à accéder à ce TIP, le lien débouche sur une page blanche...

[anaïs]

help me! j'aimerais vraiment avoir accès à ce tip!

[Redw@n]

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[Redw@n]

Bonjour à toutes & tous,

cela fait bien longtemps que je ne me suis pas fait entendre sur ce forum. J'aimerais juste savoir ce que les lecteurs de ce modeste document pense de mon travail. Je me doute que ce n'est pas excellent (et de loin) mais si quelqu'un s'y connait un peu en "pseudo-recherche" je suis ouvert à toutes critiques constructives tant sur le fond que sur la forme. (méthodologie, qualité d'écriture, logique ou non dans le déroulement du travail...)

Lors de la présentation devant le jury, j'ai été la cible de moults critiques (certaines justifiées d'autres beaucoup moins à mon avis...) venant du fait, je pense, de la remise en cause de l'aptitude de certains de nos dirigeants (cadres principalement) à mettre en place un changement. Le fait de n'être évalué que par des cadres a-il un effet sur cette évaluation? Si ce travail avait été validant je pense que j'aurais fait appel à un "expert" dans ce domaine plutôt que de me fier à ces évaluateurs qui n'ont, selon moi, AUCUNE légitimité pour guider, encadrer et évaluer un travail de recherche. Je reconnaitrai cette compétence à un Dr en science humaine (anthropologie, sociologie, ...) ou au moins à un titulaire d'un DESS ou DEA universitaire.

Je me suis vu reprocher de n'avoir basé mon enquête que sur 50 questionnaires alors que les "chercheurs" qui m'ont évalué auraient préférer 5 entretiens ou observations beaucoup plus représentative !!!?!?

Le fait que ma "guidante" n'ait que peu participé à mon travail d'après la question de recherche y-est-il pour quelque chose? Je me dois de préciser qu cette dernière ne répondaient pas à mes Mails, j'ai donc du travailler seul ...
Lors de la commission de validation de la question de recherche (c'est très protocolisé et encadré à Montpellier) j'ai été complimenté pour mon travail. Les même éléments m'ont été reproché à la présentation finale !

J'attends vos critiques et vos remarques. Par avance merci.