Ventilation au bavu lors de l’intubation

[Yves Benisty]

Bonjour,

Lors de l’intubation en séquence rapide, il y a un dogme : on ne ventile pas au bavu (ballon autoremplisseur à valve unidimensionnelle) avant l’intubation. Le risque admis par tous est de provoquer des vomissements.

Il est admis de ventiler si l’hypoxémie est menaçante, par exemple si les manœuvres d’intubation se prolongent.


Une étude parue dans le New England Journal of Medecine vient remettre ce dogme en cause. La ventilation au bavu avant l’intubation n’augmenterait pas le risque de vomissements et diminuerait le risque d’hypoxémie.

Voir ici

[Maxime]

Discussion
Dans cet essai randomisé multicentrique, la saturation en oxygène la plus faible pendant l'intubation trachéale était de 3,9 points de pourcentage plus élevée chez les patients assignés à recevoir une ventilation au masque que parmi ceux assignés à ne recevoir aucune ventilation depuis l'induction jusqu'à la laryngoscopie. Dans le même temps, le pourcentage absolu de patients souffrant d’hypoxémie sévère était inférieur de 12 points de pourcentage dans le groupe de ventilation au masque-ballon. Ces résultats suggèrent que pour neuf adultes gravement malades subissant une intubation trachéale, la fourniture d'une ventilation au masque-ballon entre l'induction et la laryngoscopie permettrait d'éviter une hypoxémie sévère chez un patient.

Ces résultats sont importants car la saturation en oxygène est un critère d’évaluation établi dans les essais de gestion des voies respiratoires2,3,24-26 et constitue un facteur contribuant à l’arrêt cardiaque péri-procédural et au décès.27,28 L’avantage de la ventilation au masque-ballon en ce qui concerne la saturation en oxygène était similaire dans plusieurs analyses de sensibilité, et le point estimé pour la saturation en oxygène la plus faible favorisait la ventilation au masque-ballon dans chaque sous-groupe.
Il a été émis l'hypothèse que la ventilation au masque-ballon augmente le risque d'aspiration pendant l'intubation trachéale.11,12,29,30 Cependant, des études antérieures qui ont évalué l'aspiration pendant la ventilation au masque-ballon se sont limitées à l'examen de volontaires sains anesthésiés. ont utilisé l'auscultation épigastrique pour détecter l'insufflation gastrique comme substitut à l'aspiration, et ont rapporté des résultats contradictoires.14,31–36. Compte tenu de la faible incidence d'aspiration signalée par l'opérateur lors de l'intubation trachéale d'adultes gravement malades,7,37,38 déterminer si le sac- La ventilation au masque augmente le risque relatif d'aspiration de 50 % et nécessiterait un essai portant sur environ 4 000 patients. Cependant, notre essai apporte une certaine assurance, puisque l'incidence des aspirations signalées par l'opérateur était numériquement plus faible dans le groupe avec ventilation au masque que dans le groupe sans ventilation. Nos résultats suggèrent que l'effet de la ventilation au masque-ballon sur l'incidence de l'aspiration se situe entre une diminution absolue de 4,9 points de pourcentage et une augmentation absolue de 2,0 points de pourcentage. Au total, 49 patients par ailleurs éligibles (7,3 %) ont été exclus de notre essai parce que les cliniciens pensaient qu'ils présentaient un risque très élevé d'aspiration, et nos résultats ne renseignent pas sur la sécurité ou l'efficacité de la ventilation au masque-ballon chez ces patients.

Notre essai présente plusieurs atouts. La conception de l'essai comprenait la randomisation pour équilibrer les facteurs de confusion de base, la dissimulation de l'affectation des groupes jusqu'à l'inscription pour éviter les biais de sélection, la conduite de l'essai dans plusieurs centres pour augmenter la généralisabilité et la collecte des critères finaux de l'essai par un observateur indépendant pour minimiser les biais de l'observateur. Les taux de non-conformité au protocole et de données manquantes étaient faibles.
Notre essai présente également plusieurs limites. La nature de l'intervention de l'essai n'a pas permis la mise en aveugle et la connaissance de l'affectation des groupes peut avoir contribué aux différences dans la technique de préoxygénation entre les groupes. Cependant, la saturation en oxygène à l'induction était numériquement plus faible dans le groupe de ventilation au masque-ballon, et les analyses post-hoc prenant en compte les méthodes de préoxygénation n'ont pas modifié les conclusions selon lesquelles la ventilation au masque-ballon améliorait la saturation en oxygène et prévenait une hypoxémie sévère. De plus, notre essai n'a pas examiné l'utilisation de la ventilation non invasive pendant l'intervalle entre l'induction et la laryngoscopie et n'éclaire pas le choix entre la ventilation non invasive et la ventilation au masque. Étant donné que notre essai portait uniquement sur des patients en soins intensifs, il est clair si ces résultats peuvent être généralisés aux patients subissant une intubation trachéale aux urgences ou en milieu préhospitalier. On ne sait pas non plus si l'effet de la ventilation au masque-ballon sur l'hypoxémie pendant l'intubation trachéale se traduit par des différences dans d'autres résultats centrés sur le patient.

En conclusion, dans cet essai randomisé multicentrique impliquant des adultes gravement malades subissant une intubation trachéale, les patients recevant une ventilation au masque-ballon pendant l'intervalle entre l'induction et la laryngoscopie présentaient des saturations en oxygène plus élevées et des taux d'hypoxémie sévère plus faibles que ceux ne recevant aucune ventilation.

[JordanFr]

Il serait intéressant de comparer cela à la pratique de l'oxygénation apnéique "du pauvre" (càd sans OHD, à l'aide de lunettes 02 : 3L/min avant induction, max L/min possible pendant l'exposition jusqu'à l'IOT) en SMUR. Pour l'avoir à la fois testé en SMUR et au BO, c'est une technique qui permet, sur des patients "à risque", de prolonger de manière significative la durée d'apnée sans désaturation (en supposant qu'à la base elle soit "normale" !).

[Yves Benisty]

Ah oui c’est une technique intéressante. Plus facile à mettre en œuvre dans l’ambulance que à domicile, puisqu’il faut deux sources d’O2, une pour le Bavu et une pour les lunettes.

Il m’est arrivé de combiner masque haute concentration et lunettes pour les patients covid, pour surseoir à l’intubation ou la VNI.

Pour les exacerbations sévères d’asthme aussi, quand le patient est hypoxémique pendant l’aérosol.

[JordanFr]

Exactement ! On sous-estime bien souvent le "pouvoir" des lunettes O2 et pourtant elles peuvent être d'un très bon secours, et dans beaucoup de cas se suffisent à elles-mêmes.