Oral toulouse

[mail.elles]

Mon sujet a l oral de Toulouse:

Vous etes ide en service d orthopedie, vous prenez en charge madame X 80 ans qui vient d etre operee d une osteosynthese du femur.
Elle est sous PCA de morphine + perfalgan si besoin.
Lorsque vous allez dans sa chambre pour refaire son pansement, vous la trouvez inconsciente et bradypneique.
Quelles sont vos hypothèses diagnostiques ? Quelle est la plus probable ?
Qu elle est votre prise en charge ?

Il y avait 6 personnes dans le jury, 15 minutes de préparation et 15 de presentation avec questions.

[Maxime]

Merci pour le partage

[Infarctus]

Mon sujet a l oral de Toulouse:

Vous etes ide en service d orthopedie, vous prenez en charge madame X 80 ans qui vient d etre operee d une osteosynthese du femur.
Elle est sous PCA de morphine + perfalgan si besoin.
Lorsque vous allez dans sa chambre pour refaire son pansement, vous la trouvez inconsciente et bradypneique.
Quelles sont vos hypothèses diagnostiques ? Quelle est la plus probable ?
Qu elle est votre prise en charge ?

Il y avait 6 personnes dans le jury, 15 minutes de préparation et 15 de presentation avec questions.

Merci pour le partage.

Bonjour à tous, je me lance. Si une âme charitable veut bien m'apporter des compléments ou bien me corriger je suis preneurs.

Tout d'abord, j'émets l'hypothèse de > depression respiratoire sur surdosage aux opiacés
Se manifestant par; une inconscience, bradypnée et la PCA de morphine en place

(Le sujet évoque la possibilité d'autres hypothèses mais je ne vois rien qui me semble en lien avec la bradypnée et la perte de connaissance, j'ai pensé à une hémorragie étant donnée la chirurgie du fémur qui saigne beaucoup mais aucun lien avec la bradypnée sauf si épuisement des muscles accessoires, non??)

Ensuite pour la PEC:
> S'approcher de la patiente, stimulation --> pas d'éveil
--> LVS, Vérification de la presence d'une respiration: main sur le thorax et souffle sur joue -> oui respiration lente mais respiration donc PLS
> Appel Medecin + renfort paramédicale + faire approcher le charriot d'urgences (avec plateau d'intubation, oxygène, aspi, bavu et monitorateur téléscopique)
> Oxygénothérapie au MHC 15L/min
> Monitorage : FC/ TA/ SPO2/ FR
Surveillance clinique : Amplitude symétrie et frequence respi, dyspnée , signe hypoxie: cyanose extrémité, sueurs, temps de recoloration augmenté, état de conscience (dans notre cas nulle) ; surv signe hypoperfusion: marbrure, oligurie, conscience (nulle)
> Surv pansement, saignement?? presence de redon ou non? aspi ou siphonage, recueil: quantification, aspect
> Test fonctionnalité VVP en place, ARRET DE LA PCA de morphine
> Surveillance état de conscience: Rep motrice, rep verbale, rep occulaire + surveillance pupilles (taille, symétrie, réactivité: ici myosis devant surdosage morphinique)
> Administration antidote sur prescription médicale -> naloxone 1 amp 0,4mg pour 1 ml diluée dans 10ml soit 40ug/ml en titration.
> Si pas de reprise de connaissance -> envisager IOT pour preserver les VAS

Pour conclure: Insuffisance respiratoire et perte de connaissance sur surdosage morphine, il s'agit d'une urgence médicale avec mise en jeu du pronostic vital de la patiente, selon l'évolution de la patiente elle devra potentiellement nécessité d'une surveillance scopé si la PCA souhaite être maintenu, ou transferé en réanimation si l'IOT n'a pas été évitable.

Voila ce que j'aurai repondu, vous en pensez quoi???

[Yves Benisty]

Tout d'abord, j'émets l'hypothèse de > depression respiratoire sur surdosage aux opiacés
Se manifestant par; une inconscience, bradypnée et la PCA de morphine en place

Nous sommes d'accord, c'est l'hypothèse la plus probable au regard des données proposées.

Quelques remarques en passant…

Le perfalgan c'est une marque. Il vaut mieux parler de paracétamol injectable. Le fait qu'il soit à la demande est très inhabituel. Des études montrent clairement que l'analgésie multimodale participe à la diminution des doses de morphinique (et par conséquent à la réhabilitation plus rapide, meilleure reprise du transit, diminution des effets non souhaités…).

Il est également démontré que quand on peut le remplacer par une forme orale, c'est une bonne chose. Et attention aux doses standardisées, pour une personne de petit poids, on peut vite aboutir à un surdosage.

Le sujet évoque la possibilité d'autres hypothèses mais je ne vois rien qui me semble en lien avec la bradypnée et la perte de connaissance, j'ai pensé à une hémorragie étant donnée la chirurgie du fémur qui saigne beaucoup mais aucun lien avec la bradypnée sauf si épuisement des muscles accessoires, non??

Deux éléments ne sont pas en faveur d'une hémorragie :
-la bradypnée,
-et la perte de connaissance (en tout cas si c'est le seul problème ; si un patient hémorragique pur perd connaissance, il meurt dans la minute qui suit).

Je pense que quand on vous dit d'évoquer d'autres hypothèses, ça veut dire deux choses :

-garder l'esprit ouvert (éviter l'effet tunnel),
-se rappeler que les patients peuvent avoir plusieurs problèmes (même si je leur déconseille, mais ils ne m'écoutent pas toujours).

Donc oui ça ressemble beaucoup à un surdosage en morphine, mais il faut quand même vérifier l'ensemble des paramètres vitaux, rechercher des signes de détresse circulatoire, évaluer l'état de conscience, mesurer la concentration en [Hb], et surtout mesurer la glycémie par un prélèvement capillaire. Ça doit devenir un mantra, troubles de la conscience, mesurer la glycémie.

Dernier point à évoquer, les gasp peuvent être confondus avec une bradypnée.

La suite une autre fois…

[Yves Benisty]

Dans les causes à évoquer, l'accident vasculaire cérébral, même si c'est rare, peut rendre le patient inconscient. La bradypnée peut être liée à l'atteinte des centres respiratoires (tronc cérébral).

> S'approcher de la patiente, stimulation --> pas d'éveil

Je pense que lors d'un oral, il faut décrire tout. Vous pouvez vous appuyer sur l'afgsu, ça marche plutôt bien.
==> J'essaye d'obtenir une réponse verbale, « parlez-moi » ; j'essaye d'obtenir une réponse motrice en prenant les deux mains, « bougez les mains », « bougez les yeux ». Si je n'obtiens pas de réponse, je considère que la patiente est inconsciente.

--> LVS, Vérification de la presence d'une respiration: main sur le thorax et souffle sur joue -> oui respiration lente mais respiration donc PLS

Pareil, une main sur le front, deux doigts sur le maxillaire inférieur, traction prudente vers le haut. La technique consistant à mettre sa joue à côté de la bouche du patient est remplacée (depuis la CoVid) par : la main qui tenait le front vient tenir le menton, ce qui libère une main qui se place à la jonction thorax abdomen. Le souffle peut être perçu par la main qui tient le menton, et les mouvements respiratoires sont perçus par la main posée sur le patient. On compte dix secondes, il doit y avoir au moins deux mouvements en dix secondes.

Dans le même temps, noter les paramètres vitaux si le patient est monitoré, ou rechercher ce qu'on peut voir rapidement, comme la couleur de la peau (la cyanose est d'apparition tardive chez un patient anémié), présence de marbrures sur les genoux, bruits lors de l'inspiration ou de l'expiration, symétrie des paupières.

Appel Medecin + renfort paramédicale

Retour à l'afgsu : il y a la recherche de l'aide à proximité et l'appel du médecin.

Détailler ce que l'on dit au médecin. Je ne le fais pas, je voudrais savoir ce que vous nous proposez.

La suite après votre réponse…

P.S. : c'est un concours. Tous les participants écriront les grandes lignes d'un inconscient qui respire et pour qui il y a une forte suspicion d'intoxication à la morphine. Si vous voulez être admis, il ne suffit pas des grandes lignes (et d'ailleurs, elles y sont).

[Infarctus]

Je pense que quand on vous dit d'évoquer d'autres hypothèses, ça veut dire deux choses :

-garder l'esprit ouvert (éviter l'effet tunnel),
-se rappeler que les patients peuvent avoir plusieurs problèmes (même si je leur déconseille, mais ils ne m'écoutent pas toujours).

Donc oui ça ressemble beaucoup à un surdosage en morphine, mais il faut quand même vérifier l'ensemble des paramètres vitaux, rechercher des signes de détresse circulatoire, évaluer l'état de conscience, mesurer la concentration en [Hb], et surtout mesurer la glycémie par un prélèvement capillaire. Ça doit devenir un mantra, troubles de la conscience, mesurer la glycémie.

Dernier point à évoquer, les gasp peuvent être confondus avec une bradypnée.

Je vois, oui... voir large, même si le problème vers quoi on essaie de nous orienter semble évident, voir large, voir large
Pour les gasp c'est bon à savoir, je note.

Dans les causes à évoquer, l'accident vasculaire cérébral, même si c'est rare, peut rendre le patient inconscient. La bradypnée peut être liée à l'atteinte des centres respiratoires (tronc cérébral).

D'accord, on ratisse large, donc en parlant de centre respiratoire, du coup si on émet l'hypothèse que n'ayant pas d'information sur d'autres antécédents sur le sujet, la patiente est peut être BPCO et un apport excessif en oxygène aurait pu conduire à cette bradypnée et du coup également à la perte de conscience par hypercapnie++

Je pense que lors d'un oral, il faut décrire tout. Vous pouvez vous appuyer sur l'afgsu, ça marche plutôt bien.
==> J'essaye d'obtenir une réponse verbale, « parlez-moi » ; j'essaye d'obtenir une réponse motrice en prenant les deux mains, « bougez les mains », « bougez les yeux ». Si je n'obtiens pas de réponse, je considère que la patiente est inconsciente.

Pareil, une main sur le front, deux doigts sur le maxillaire inférieur, traction prudente vers le haut. La technique consistant à mettre sa joue à côté de la bouche du patient est remplacée (depuis la CoVid) par : la main qui tenait le front vient tenir le menton, ce qui libère une main qui se place à la jonction thorax abdomen. Le souffle peut être perçu par la main qui tient le menton, et les mouvements respiratoires sont perçus par la main posée sur le patient. On compte dix secondes, il doit y avoir au moins deux mouvements en dix secondes.

C'est vrai, plus détailler même si la difficulté est la, entre la peur de trop en dire et celle de ne pas en dire suffisament.
Pour le nombre de mouvement minimum en 10secondes, qu'il en fallait 2minimum, mais du coup si ma patiente est bradypnéique forcement elle à un frequence respiratoire inférieur à 12mvt/min donc inférieur à 2 par 10secondes, cette mesure ne permets donc juste pas d'évaluer si la frequence respiratoire est "normale"??

Dans le même temps, noter les paramètres vitaux si le patient est monitoré, ou rechercher ce qu'on peut voir rapidement, comme la couleur de la peau (la cyanose est d'apparition tardive chez un patient anémié), présence de marbrures sur les genoux, bruits lors de l'inspiration ou de l'expiration, symétrie des paupières.

Appel Medecin + renfort paramédicale

Retour à l'afgsu : il y a la recherche de l'aide à proximité et l'appel du médecin.

Détailler ce que l'on dit au médecin. Je ne le fais pas, je voudrais savoir ce que vous nous proposez.

Alors je n'ai pas pour habitude de travailler en service conventionnelle mais je vais faire un peu ce que je fais dans mon service en imaginant que les médecins arrivent aussi vite.
Appel : Bonjour, c'est l'infirmier d'orthopédie, je suis avec Madame X chambre XXX, que nous avons reçu en post op d'une ostéosynthèse du fémur, je l'ai retrouvé inconsciente, elle est bradypnéique avec une FR à XX, ces constantes sont: XXXXX , nous l'avons mis en PLS et sous oxygène au MHC " , si il n'est pas futé, je peux ajouté " qu'il faut qu'il vienne."

P.S. : c'est un concours. Tous les participants écriront les grandes lignes d'un inconscient qui respire et pour qui il y a une forte suspicion d'intoxication à la morphine. Si vous voulez être admis, il ne suffit pas des grandes lignes (et d'ailleurs, elles y sont).

Mhh, merci je vais m'entrainer à plus détailler.

[Yves Benisty]

D'accord, on ratisse large, donc en parlant de centre respiratoire, du coup si on émet l'hypothèse que n'ayant pas d'information sur d'autres antécédents sur le sujet, la patiente est peut être BPCO et un apport excessif en oxygène aurait pu conduire à cette bradypnée et du coup également à la perte de conscience par hypercapnie++

Oui c'est une cause possible, le stade extrême de la décompensation de bpco ou exacerbation sévère d'asthme, avec coma hypercapnique et bradypnée.

Si vous voulez encore en ajouter un, il y a l'alcalose métabolique (par perte d'acides, par apport de bases) qui entraîne une hypoventilation.

Pour le nombre de mouvement minimum en 10secondes, qu'il en fallait 2minimum, mais du coup si ma patiente est bradypnéique forcement elle à un frequence respiratoire inférieur à 12mvt/min donc inférieur à 2 par 10secondes

Faut compter juste et faire les bonnes divisions. Si une personne respire 6 fois par minutes, elle fait un mouvement toutes les dix secondes. Donc pour être sûr que le patient respire plus de six fois par minutes, il faut deux mouvements en dix secondes.

Appel : Bonjour, c'est l'infirmier d'orthopédie, je suis avec Madame X chambre XXX, que nous avons reçu en post op d'une ostéosynthèse du fémur, je l'ai retrouvé inconsciente, elle est bradypnéique avec une FR à XX, ces constantes sont: XXXXX , nous l'avons mis en PLS et sous oxygène au MHC " , si il n'est pas futé, je peux ajouté " qu'il faut qu'il vienne."

Oui c'est ça, et pour ne rien oublier, il faut utiliser un plan. En trois mots : se présenter (nom, fonction, téléphone), se localiser (il faut donner tous les renseignements nécessaires pour que la personne puisse vous rejoindre), décrire.

Et pour le décrire, j'utilise SAED.

Situation, c'est ce que vous avez dit, patiente de 80 ans hospitalisée en orthopédie opérée ce jour d'une osthéosynthèse du fémur, qui présente une bradypnée et qui est inconsciente.

Antécédents si vous les avez (les choses importantes, celles qui font qu'elle prend des médicaments tous les jours, les opérations importantes, son niveau d'autonomie) ;

Évaluation, ne répond pas aux stimuli, fréquence respiratoire 7 cycles par minute, fréquence cardiaque 110 régulier bien perçu, pression artérielle 120/70, SpO2 85 % sous air (et tout ce que vous avez noté).

À cet endroit, vous pouvez ajouter ce que vous avez fait et ce que ça a donné (par exemple mise sur le côté, quel côté, masque haute concentration, fréquence respiratoire idem, SpO2 92 %).

Demande, ce que vous attendez de la personne que vous appelez ; en premier lieu des conseils, est-ce que je fais autre chose, est-ce que je prépare quelque chose ? En deuxième lieu, il faut exprimer clairement que vous souhaitez qu'il vienne maintenant (et pas qu'il l'inscrive à sa consultation du lendemain, ou qu'il passe la voir à la contre-visite).

Deux conseils qui fonctionnent pour l'examen et qui fonctionnent dans la vraie vie :

-ne pas se ruer sur le téléphone, sauf arrêt cardiaque ; sinon, le message d'alerte risque de ressembler à « viens vite ! », qui sera suivi d'un tas de questions du médecin (il est là pour quoi, quelle est sa pression artérielle, quelle est sa SpO2…), questions auxquelles vous ne saurez pas répondre ;

-c'est celui qui a fait l'évaluation qui passe le message d'alerte, en ayant au besoin organisé les soins (s'il ne peut pas appeler alors qu'il est auprès du patient).

À vous de jouer pour la suite… By the way, ça suppose que vous avez un peu organisé les choses, c'est-à-dire ce qui est fait avant l'appel, et qui vous relaie auprès de la patiente pendant que vous appelez.

[Infarctus]

Si vous voulez encore en ajouter un, il y a l'alcalose métabolique (par perte d'acides, par apport de bases) qui entraîne une hypoventilation.

Yees!!! Espérons que je verrai la lumière dans mon quart d'heure de préparation le jour j.

Faut compter juste et faire les bonnes divisions. Si une personne respire 6 fois par minutes, elle fait un mouvement toutes les dix secondes. Donc pour être sûr que le patient respire plus de six fois par minutes, il faut deux mouvements en dix secondes.

1 et demi ?

Oui c'est ça, et pour ne rien oublier, il faut utiliser un plan. En trois mots : se présenter (nom, fonction, téléphone), se localiser (il faut donner tous les renseignements nécessaires pour que la personne puisse vous rejoindre), décrire.

Et pour le décrire, j'utilise SAED.

Situation, c'est ce que vous avez dit, patiente de 80 ans hospitalisée en orthopédie opérée ce jour d'une osthéosynthèse du fémur, qui présente une bradypnée et qui est inconsciente.

Antécédents si vous les avez (les choses importantes, celles qui font qu'elle prend des médicaments tous les jours, les opérations importantes, son niveau d'autonomie) ;

Évaluation, ne répond pas aux stimuli, fréquence respiratoire 7 cycles par minute, fréquence cardiaque 110 régulier bien perçu, pression artérielle 120/70, SpO2 85 % sous air (et tout ce que vous avez noté).

À cet endroit, vous pouvez ajouter ce que vous avez fait et ce que ça a donné (par exemple mise sur le côté, quel côté, masque haute concentration, fréquence respiratoire idem, SpO2 92 %).

Demande, ce que vous attendez de la personne que vous appelez ; en premier lieu des conseils, est-ce que je fais autre chose, est-ce que je prépare quelque chose ? En deuxième lieu, il faut exprimer clairement que vous souhaitez qu'il vienne maintenant (et pas qu'il l'inscrive à sa consultation du lendemain, ou qu'il passe la voir à la contre-visite).

Deux conseils qui fonctionnent pour l'examen et qui fonctionnent dans la vraie vie :

-ne pas se ruer sur le téléphone, sauf arrêt cardiaque ; sinon, le message d'alerte risque de ressembler à « viens vite ! », qui sera suivi d'un tas de questions du médecin (il est là pour quoi, quelle est sa pression artérielle, quelle est sa SpO2…), questions auxquelles vous ne saurez pas répondre ;

-c'est celui qui a fait l'évaluation qui passe le message d'alerte, en ayant au besoin organisé les soins (s'il ne peut pas appeler alors qu'il est auprès du patient).

À vous de jouer pour la suite… By the way, ça suppose que vous avez un peu organisé les choses, c'est-à-dire ce qui est fait avant l'appel, et qui vous relaie auprès de la patiente pendant que vous appelez.

SAED je connaissais pas mais c'est pas mal et ça permet vraiment de ne rien oublier, je vais m'entrainer à l'utiliser.

Merci pour ton temps

[Yves Benisty]

J'oubliais… Avec le D de Demande, on peut donner son avis. Dans ce cas, « Je pense qu'il s'agit d'un surdosage en morphine ».

Si je reprends le timing indiqué, 15 minutes de préparation, vous allez devoir répondre aux questions posées : « Quelles sont vos hypothèses diagnostiques ? Quelle est la plus probable ? ». Et ensuite votre prise en charge. Pour la prise en charge, une présentation chronologique semble adaptée.

Vous gardez une feuille de brouillon pour noter vos idées qui vous viennent et qui ne sot pas encore à inscrire dans le plan que vous vous êtes fixé. Par exemple, si vous en êtes au début, vous pouvez écrire dans un coin « naloxone ».

Après chaque partie, vous laissez de la place pour ajouter ce que vous auriez oublié. À la fin, tout ce que vous aviez mis « en réserve » sur votre brouillon doit figurer sur votre préparation (sauf si vous décidez de ne pas en parler).

Sur votre brouillon, vous n'êtes pas obligé de tout raconter (par exemple, la position des doigts pour l'ouverture des voies aériennes, vous la raconterez à l'oral, mais comme vous le savez par cœur, ça n'est pas nécessaire de la noter sur votre brouillon).

Lors de la présentation, en fait on a souvent largement le temps. Vous aurez terminé en dix minutes. Mais par sécurité, vous gardez un œil sur le temps en fixant des étapes : à la moitié du temps, vous devez avoir raconté la moitié de votre histoire. Ça vous permet de doser le niveau de détails que vous allez donner.

En conclusion, s'il vous reste du temps, vous pouvez tenter d'aller plus loin. Ça fait toujours chic de terminer par une conclusion. Dans ce cas, je me pose deux questions :

-qu'est-ce qui a pu conduire à un surdosage en morphinique, si c'est le diagnostic retenu ? (patient de petit gabarit, mauvaise programmation de la pompe, facteurs perturbant la pharmacocinétique de médicament, défaut de la pompe, erreur lors de la préparation, autre problème associé…) ; les systèmes d'analgésie contrôlée par le patient sont plutôt sûrs, cet accident est exceptionnel en hospitalisation ; et même en salle de surveillance post-interventionnelle, c'est finalement pas si fréquent ;

-quel est le devenir du patient ? vous êtes allé jusqu'à la réintubation, mais c'est exceptionnel ; bien souvent, la stimulation suffit à faire reprendre une ventilation et une conscience adaptée.

Alors, après, on fait quoi ? Laisser en salle, est-ce que c'est possible, et à quelles conditions ? Faut-il modifier la prescription de la pompe ?


Vous pouvez si vous le souhaitez développer votre prise en charge.