[align=center]L'erreur médicamenteuse face aux recommandations de la SFAR
Auteur : MORAND Joany
Hôpital Saint-Vincent-de Paul, Paris, le mercredi 24 décembre 2008. Ilyes, 3 ans, admis en pédiatrie pour une angine, décède suite à une erreur d'administration médicamenteuse. L'infirmière s'est trompée de soluté de réhydratation intra-veineux (Chlorure de magnésium en lieu et place de sérum glucosé) conduisant au décès de l'enfant par arrêt cardio-respiratoire. L'infirmière responsable de cette erreur sera par la suite mise en examen pour « homicide involontaire ». Le pharmacien de l'Hôpital Cochin oupçonné de « fautes caractérisées dans le contrôle et l'acheminement de médicaments » sera également mis en examen par le juge.
Cette tragique erreur plonge la profession dans le trouble. C'est du moins ce que je croyais. Ce que je souhaitais peut-être ?
En effet lors de discussions passionnées entre collègues Infirmiers Diplômés d'État (IDE), j'ai constaté que cet épisode tragique n'avait entraîné que trop peu de questionnements, parmi mes collègues, sur leurs pratiques professionnelles.
Alors que je m'interrogeais sur les causes possibles d'une telle erreur et les solutions éventuelles (afin de ne pas la reproduire moi-même), certains confrères m'avouaient ne pas appliquer la plus élémentaire des règles: lire le nom du produit que l'on prépare! J'ai été littéralement abasourdi par cet aveu. Le dramatique décès de cet enfant n'avait donc permis de tirer aucun enseignement! Nombre d'IDE du service où je travaillais à cette époque ne se fiaient qu'à la seule forme des ampoules pour identifier le produit contenu ou à l'emplacement du médicament dans l'armoire. Rares étaient ceux qui envisageaient la possibilité d'une erreur. Cette situation était à mes yeux inacceptable, mais qu'en était-il ailleurs ?
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